Sindromul de compartiment abdominal

Sindromul de compartiment abdominal este un complex de modificări patologice care apar pe fondul creșterii persistente a presiunii intraabdominale (PIA) și care determină dezvoltarea insuficienței multiple a organelor. Se observă după operații, cu leziuni grave și boli ale cavității abdominale, spațiul retroperitoneal, rareori – cu patologie extra-abdominală. Se manifestă prin insuficiență cardiacă, renală, respiratorie, tulburări hepatice și gastrointestinale.

Diagnosticul timpuriu se bazează pe măsurători repetate ale PAI, se folosesc date suplimentare din testele instrumentale și de laborator. Tratamentul constă în decompresie chirurgicală urgentă, terapie prin perfuzie și ventilație ventilatorie.

Informații generale

Sindromul de compartiment abdominal (SCA) este o complicație formidabilă întâlnită în cazul bolilor grave, al leziunilor traumatice și al intervențiilor chirurgicale. Primele rapoarte privind efectul negativ al presiunii intraabdominale crescute asupra pacienților au apărut la sfârșitul secolului al XIX-lea, dar patogeneza SCA și importanța sindromului ca și cauză a decesului au fost stabilite abia în anii 1980.

Conform diferitelor date, patologia este diagnosticată la 2-30% dintre pacienții operați pentru leziuni abdominale. În rândul pacienților în stare critică care necesită terapie intensivă în momentul internării, creșterea semnificativă a presiunii intraabdominale este detectată în peste 50% din cazuri, iar semnele clinice de SCA sunt evidențiate în aproximativ 4% din cazuri. Fără tratament, rata mortalității este de 100%.

Cauze

Abdomenul este un spațiu închis, delimitat de structuri osoase și de țesuturi moi. În mod normal, presiunea din acesta este aproape de zero. În cazul obezității și al sarcinii, crește, dar organismul se adaptează treptat la această condiție datorită progresiei lente a schimbărilor. Dacă PAI crește rapid, organismul pacientului nu are timp să se adapteze la schimbări, ceea ce duce la disfuncția diferitelor organe.

Următorii factori cresc probabilitatea de apariție a SCA:

• Extensibilitatea redusă a peretelui abdominal. Este detectată cu cicatrici rugoase extinse, dureri abdominale intense, spasm muscular, după repararea herniei mari, în pleuropneumonie, în timpul ventilației, în special – pe fondul unor setări incorecte ale respirației artificiale.
• Creșterea volumului conținutului abdominal. Acest lucru este întâlnit în cazul neoplasmelor mari, al obstrucției intestinale, al hematoamelor retroperitoneale mari, al anevrismelor aortice abdominale.
• Acumularea de lichid sau de gaz. Aceasta poate fi cauzată de peritonită, hemoperitoneu în urma unui traumatism, ascită din cauza tumorilor, ciroză și alte afecțiuni. Pneumoperitoneul semnificativ apare de obicei în cazul leziunilor toracoabdominale cu integritatea compromisă a plămânilor și diafragmei. Injectarea de aer în abdomen în timpul intervențiilor endoscopice poate juca un rol.
• Sindromul de scurgere capilară. Se caracterizează prin creșterea permeabilității capilare și prin scurgerea de lichid în țesuturi din patul vascular. Se întâlnește în sepsis, arsuri extinse, acidoză, coagulopatie, hipotermie, transfuzii masive de sânge și înlocuitori de sânge, soluții de perfuzie intravenoasă.

Heterogenitatea factorilor provocatori este cauza sindromului de compartiment într-o gamă largă de boli și afecțiuni, inclusiv cele care nu au legătură cu patologia abdominală. Cele mai frecvente cauze ale SCA sunt traumatismele abdominale severe, hemoragiile intraabdominale de diferite geneze, transplantul de ficat, peritonita, pancreatita acută distructivă, fracturile multiple ale oaselor pelviene, arsurile majore, terapia prin perfuzie a stărilor de șoc. Mai rar, sindromul este întâlnit în cazul obstrucției intestinale, după repararea herniei și în timpul dializei peritoneale.

Patogeneză

Atunci când presiunea intraabdominală crește, fluxul sanguin în cavitatea abdominală este afectat, provocând leziuni ale mucoasei stomacului și intestinului până la formarea de zone de necroză, perforarea organului gol și dezvoltarea peritonitei. Tulburările circulatorii la nivelul vaselor hepatice determină necroza a peste 10% din hepatocite și modificarea corespunzătoare a probelor hepatice.

Funcția de barieră a intestinului este afectată, ceea ce se manifestă prin răspândirea prin contact, limfatică și hematogenă a agenților bacterieni. Crește probabilitatea apariției complicațiilor infecțioase. Compresia organelor operate potențează eșecul anastomozei.

Diafragma se deplasează în sus, ceea ce determină creșterea presiunii în cavitatea pleurală și întreruperea schimbului de aer. Apare acidoza respiratorie și ulterior cea metabolică. Se formează sindromul de detresă respiratorie.

Alimentarea cu oxigen a miocardului este afectată. Din cauza comprimării trunchiurilor venoase mari, presiunea venoasă centrală crește, întoarcerea venoasă la inimă scade, hipertensiunea intracraniană se dezvoltă din cauza obstrucției fluxului sanguin din creier.

Din cauza comprimării rinichilor, circulația sângelui în parenchimul renal se deteriorează, filtrarea glomerulară este afectată și se formează focare de necroză. Afectarea țesutului renal determină o creștere a hormonilor implicați în reglarea funcției renale. Unii pacienți prezintă insuficiență renală acută cu oligurie sau anurie.

Clasificare

Creșterea susținută a PAI se numește hipertensiune intraabdominală. Clasificarea lui Burch et al., care distinge patru grade ale acestei afecțiuni, este utilizată pentru a determina tacticile de tratament: 12-15, 16-20, 21-25 și mai mult de 25 mmHg. SCA este asociat cu o presiune intraabdominală de 20 mmHg sau mai mare, însă nu au fost încă stabilite ratele exacte la care apar modificările care pun viața în pericol. În funcție de factorul etiologic, se disting trei variante de sindrom de compartiment abdominal:

• Primar. Este provocată de procesele patologice din cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal. Se întâlnește în traumatisme, peritonită, pancreatită, ruptură de anevrism aortic abdominal, intervenții chirurgicale abdominale extinse, hematoame retroperitoneale mari.
• Secundar. Se formează în procesele patologice extra-abdominale. Diagnosticat cu arsuri grave, septicemie, perfuzii masive.
• Terțiar. Caracterizată prin reapariția simptomelor la pacienții care au avut o variantă primară sau secundară a sindromului. De obicei, aceasta este cauzată de o schimbare a factorilor care afectează PAI, cum ar fi sutura laparostomiei. Ratele de mortalitate sunt mai mari decât în cazul altor forme.

Simptomele ACS

Manifestările clinice ale patologiei sunt nespecifice, implicând tulburări ale diferitelor organe și sisteme, indicând dezvoltarea și progresia insuficienței multiple a organelor. Dovezile privind simptomele timpurii sunt disparate. Unii cercetători indică faptul că sindromul se manifestă prin tensiune musculară abdominală, creșterea volumului abdominal, care sunt combinate cu detresă respiratorie, scăderea diurezei. Alții sugerează că detresa respiratorie și oliguria preced simptomele abdominale.

Respirația este frecventă, superficială. Oliguria se transformă în anurie. Există o creștere a frecvenței cardiace, o scădere a presiunii arteriale cu o PIO neschimbată sau crescută. Fenomenele de insuficiență respiratorie, cardiacă și renală cresc rapid, dacă pacientul respiră singur, este necesar să se transfere pacientul la AVL, este necesară stimularea diurezei, dar utilizarea diureticelor adesea nu oferă rezultatul dorit. Neefectuarea decompresiei va duce la deces din cauza insuficienței progresive a organelor.

Complicații

Complicațiile tipice ale sindromului de compartiment în urma unei intervenții chirurgicale sunt eșecul suturilor și al anastomozelor și supurația rănilor. Există o probabilitate crescută de abcese intraabdominale, peritonită și sepsis. După o laparotomie de decompresie, 90% dintre pacienți dezvoltă hernii și fistule intestinale, iar 22% dezvoltă fistule multiple de ligatură.

Disfuncția pulmonară crește riscul de pneumonie. Unii pacienți cu IRA dezvoltă insuficiență renală cronică pe termen lung. Durata tratamentului pentru bolile de bază este mai mare și se observă rezultate funcționale mai proaste în cazul traumatismelor.

Diagnostic

Din cauza manifestărilor nespecifice și a altor cauze posibile de insuficiență multiplă a organelor, diagnosticarea acestei afecțiuni pe baza simptomelor clinice este foarte dificilă. Având în vedere gravitatea patologiei și natura sa amenințătoare de viață, măsurarea profilactică periodică a PAI la cei care prezintă riscul de a dezvolta sindromul de compartiment este considerată cea mai bună opțiune.

În prezența unei laparostomii, a unui drenaj abdominal, a dializei peritoneale sau a laparoscopiei, este posibilă măsurarea directă a indicelui, dar, din cauza complexității și invazivității, aceste metode sunt rareori utilizate. De obicei, se utilizează următoarele proceduri de diagnosticare:

• Măsurarea presiunii vezicale. Aceasta este cea mai comună măsurătoare. Se realizează prin cateterizare după eliminarea urinei și administrarea a 20-25 ml de soluție caldă.
• Alte opțiuni pentru măsurarea PAI. Pentru a evalua indicele se utilizează gastricul (prin sonda nazogastrică) și vena cavă inferioară. Măsurătorile pot fi oarecum diferite de PAI reală, dar procedurile repetate corect vor oferi o imagine destul de precisă a modificării presiunii intraabdominale.
• Teste de laborator. Analiza gazelor din sângele arterial relevă o alcaloză respiratorie acută. Sângele prezintă niveluri crescute de lactat, uree, creatinină, alanin aminotransferază, fosfatază alcalină, scăderea pH-ului sanguin. Testele de urină arată proteinurie, eritrociturie și cilindrurie.

• Radiografie toracică. Radiografiile arată o înălțare a cupolelor diafragmatice.

Tratamentul sindromului de compartiment abdominal

Decompresia chirurgicală este considerată a fi principalul tratament pentru ACS, dar indicațiile pentru intervenție nu au fost încă definite cu precizie. În practica clinică, algoritmul este adesea utilizat, conform căruia în gradul 1 și 2 de hipertensiune intraabdominală, se recomandă monitorizarea și corectarea terapiei de perfuzie; în gradul 3 – laparotomie de decompresie cu terapie intensivă; în gradul 4 – decompresie chirurgicală urgentă și resuscitare.

În prezența ascitei, se poate efectua inițial puncția abdominală, laparocenteza sau laparoscopia urmată de drenaj. Decompresia chirurgicală se efectuează în sala de operație sau în unitatea de terapie intensivă. Se folosește o incizie transversală sau mediană. Ulterior, se efectuează un management abdominal deschis.

În cazul în care PAI este normalizată și nu există edem al organelor interne și al țesuturilor înconjurătoare, rana este suturată în ziua 1-8. În alte cazuri, se efectuează o închidere întârziată a laparostomiei. Grefele de plasă sunt plasate pentru a reduce riscul de hernii.

Măsurile chirurgicale sunt efectuate pe fondul controlului semnelor vitale, al IVL, al stimulării diurezei, al corectării tulburărilor metabolice, al prevenirii colapsului cardiovascular datorat rezistenței vasculare periferice reduse și al prevenirii tulburărilor cardiace datorate lactatului și potasiului care intră în sânge după ce ischemia a fost eliminată.

Evoluție și prevenire

Prognosticul în cazul sindromului de compartiment abdominal este determinat de oportunitatea măsurilor de tratament. În cazul decompresiei chirurgicale în primele 6 ore de la apariția semnelor de SCA (înainte de apariția modelului de insuficiență multiplă de organe), rata de supraviețuire este de 80%. În intervențiile tardive, 43-65% dintre pacienți mor. În absența decompresiei, mortalitatea ajunge la 100%.

Prevenirea include vigilența medicului la admiterea pacienților cu risc de formare a SCA, măsurarea regulată a PIO, suport respirator adecvat și terapie perfuzională corectă. Unii autori sugerează să nu se sutureze aponevroza în cazul traumatismelor abdominale severe și al altor patologii care provoacă ACS, dar această măsură nu este întotdeauna eficientă.

Important: Articolele din acest site au rol informativ. Administratorii site-ului nu sunt responsabili pentru încercarea de a aplica o rețetă, un sfat sau o dietă și nici nu garantează că informațiile furnizate vă vor ajuta sau nu vă vor dăuna personal. Fiți prudenți și consultați întotdeauna un medic sau un nutriționist!

*Toate produsele recomandate de Organicsfood.ro sunt selectate de către echipa noastră editorială. Unele dintre articolele noastre includ link-uri afiliate. Dacă cumpărați ceva prin intermediul unuia dintre aceste link-uri, ne ajutați să câștigăm un mic comision din partea vânzătorului și astfel sa susținem scrierea de articole utile și de calitate.