Cataracta reprezinta o afectiune oculara frecventa, caracterizata prin opacifierea treptata a cristalinului, lentila naturala a ochiului responsabila de focalizarea luminii si formarea imaginilor clare. Aceasta tulburare a vederii afecteaza in mod disproportionat persoanele in varsta, fiind una dintre principalele cauze ale pierderii vederii la nivel global.
In prezent, se estimeaza ca aproximativ 24,4 milioane de americani cu varsta de peste 40 de ani sunt afectati de cataracta, iar prevalenta acesteia creste odata cu inaintarea in varsta. Peste 50% dintre persoanele cu varsta cuprinsa intre 65 si 74 de ani dezvolta cataracta, iar procentul urca la 70% pentru cei peste 75 de ani.
Intelegerea simptomelor, cauzelor, metodelor de diagnostic si a optiunilor de tratament ale cataractei este esentiala pentru oricine prezinta riscul de a dezvolta aceasta afectiune oculara sau pentru cei care se confrunta deja cu ea, in vederea mentinerii sanatatii ochilor si a calitatii vietii.
Tipuri de cataracta
Cataracta se prezinta sub diverse forme, in functie de portiunea cristalinului afectata de opacifiere. Identificarea tipului specific de cataracta este esentiala pentru stabilirea unui plan de tratament adecvat si pentru estimarea prognosticului. Cele trei tipuri principale de cataracta sunt:
Cataracta nucleara
Acest tip de cataracta se dezvolta in nucleul cristalinului, zona centrala a acestuia. Pe masura ce cataracta nucleara progreseaza, nucleul cristalinului tinde sa se intunece, capatand o nuanta galben-maronie. Culoarea inchisa a zonei afectate poate interfera cu capacitatea ochiului de a focaliza lumina, ducand la o vedere neclara, in special la distanta. In unele cazuri, in stadiile incipiente, cataracta nucleara poate induce o ameliorare temporara a vederii de aproape, un fenomen cunoscut sub numele de “a doua vedere”.
Cataracta corticala
Cataracta corticala isi face aparitia in cortexul cristalinului, zona periferica situata intre nucleu si capsula cristalinului. Opacitatile caracteristice acestui tip de cataracta se dezvolta de la marginea cristalinului spre centrul acestuia, avand un aspect radiar, asemanator spitelor unei roti. Simptomele asociate cataractei corticale includ:
- Perceperea de halouri in jurul surselor de lumina
- Sensibilitate crescuta la **lumina puternica
- Vedere neclara, asemanatoare privirii printr-o sticla aburita
Cataracta subcapsulara posterioara
Cataracta subcapsulara posterioara se formeaza in regiunea cea mai posterioara a cristalinului, chiar sub capsula acestuia. Acest tip de cataracta tinde sa se dezvolte mai rapid comparativ cu celelalte tipuri si afecteaza predominant vederea de aproape si vederea in conditii de luminozitate scazuta. Persoanele cu cataracta subcapsulara posterioara pot observa aparitia unor pete de lumina orbitoare sau a unei straluciri excesive atunci cand privesc in lumina puternica.
Intelegerea caracteristicilor specifice fiecarui tip de cataracta permite medicilor oftalmologi sa ofere un diagnostic precis si sa recomande cea mai potrivita abordare terapeutica. Desi fiecare tip de cataracta prezinta particularitati distincte, simptomele comune includ scaderea treptata a acuitatii vizuale, modificari ale perceptiei culorilor si sensibilitate crescuta la lumina.
Simptomele cataractei
Cataracta se dezvolta treptat, iar simptomele asociate pot varia in functie de tipul si severitatea afectiunii. In stadiile incipiente, semnele cataractei pot fi subtile si usor de trecut cu vederea. Cu toate acestea, pe masura ce opacifierea cristalinului progreseaza, impactul asupra calitatii vederii devine tot mai evident. Printre simptomele frecvente ale cataractei se numara:
Vedere neclara sau incetosata
Unul dintre cele mai comune semne ale cataractei este reprezentat de scaderea treptata a claritatii vederii. Persoanele afectate pot avea impresia ca privesc printr-o lentila murdara sau aburita, imaginile aparand neclare si lipsite de detalii. Aceasta pierdere a acuitatii vizuale poate afecta atat vederea la distanta, cat si cea de aproape, ingreunand activitati cotidiene precum cititul, sofatul sau recunoasterea fetei persoanelor.
Modificari ale perceptiei culorilor
Pe masura ce cataracta se dezvolta, aceasta poate interfera cu modul in care ochiul percepe culorile. Cristalinul afectat capata adesea o nuanta galbuie sau maronie, filtrand lumina intr-un mod diferit. Ca rezultat, culorile par mai estompate, mai putin vibrante sau chiar usor distorsionate. Albul poate parea murdar, iar nuantele de albastru si verde pot fi dificil de diferentiat.
Sensibilitate crescuta la lumina (fotofobie)
Persoanele cu cataracta pot dezvolta o sensibilitate exagerata la lumina puternica, fenomen cunoscut sub numele de fotofobie. Lumina directa a soarelui, farurile masinilor sau chiar iluminatul interior intens pot provoca disconfort, orbire temporara sau necesitatea de a inchide ochii. Aceasta sensibilitate crescuta se datoreaza dispersiei luminii de catre cristalinul opacifiat, ceea ce produce o stralucire orbitoare.
Aparitia halourilor in jurul surselor de lumina
Un alt simptom caracteristic al cataractei este perceperea unor halouri sau cercuri luminoase in jurul surselor de lumina, in special pe timp de noapte. Aceste halouri pot face dificila conducerea vehiculelor in conditii de luminozitate scazuta, deoarece farurile masinilor din trafic par inconjurate de o aura difuza. Fenomenul se datoreaza difuziei luminii de catre zonele opacifiate ale cristalinului.
Diplopie monoculara (vedere dubla intr-un singur ochi)
In unele cazuri, cataracta poate cauza aparitia vederii duble atunci cand privim cu un singur ochi, fenomen cunoscut sub numele de diplopie monoculara. Aceasta problema apare atunci cand opacitatile de la nivelul cristalinului creeaza doua imagini usor diferite, suprapuse, ale aceluiasi obiect. Vederea dubla poate fi derutanta si obositoare, afectand semnificativ calitatea vietii.
Necesitatea unei iluminari mai puternice pentru activitatile de aproape
Pe masura ce cataracta progreseaza, poate fi necesar un nivel de iluminare mai ridicat pentru a putea desfasura activitati precum cititul, coaserea sau alte sarcini de precizie. Cristalinul afectat reduce cantitatea de lumina care ajunge la retina, facand dificila focalizarea si distingerea detaliilor fine in conditii de iluminare scazuta.
Recunoasterea si raportarea prompta a acestor simptome catre un medic oftalmolog sunt esentiale pentru un diagnostic timpuriu si un tratament adecvat al cataractei. Desi simptomele pot progresa lent, impactul lor asupra calitatii vietii poate fi semnificativ, afectand capacitatea persoanei de a desfasura activitati cotidiene si de a se bucura pe deplin de experientele vizuale. Prin urmare, consultatiile oftalmologice regulate si monitorizarea atenta a sanatatii oculare sunt fundamentale pentru conservarea vederii pe termen lung.
Cauzele si factorii de risc ai cataractei
Cataracta este o afectiune oculara complexa, a carei etiologie implica o interactiune dinamica intre factori genetici, de mediu si legati de stilul viata. Desi procesul de imbatranire este principalul factor contribuitor la dezvoltarea cataractei, exista si alti factori de risc care pot accelera aparitia si progresia acesteia. Prin urmare, intelegerea cauzelor subiacente si a factorilor predispozanti este esentiala pentru prevenirea si managementul adecvat al acestei afectiuni.
Procesul natural de imbatranire
Odata cu inaintarea in varsta, structura si compozitia cristalinului sufera modificari graduale. Proteinele din cristalin, cunoscute sub numele de cristaline, incep sa se denatureze si sa se agregeze, formand zone de opacitate. Acest proces de degradare proteica este influentat de stresul oxidativ, de expunerea cumulativa la radiatii ultraviolete si de alti factori de mediu. Ca rezultat, prevalenta cataractei creste semnificativ dupa varsta de 60 de ani, afectand aproximativ jumatate din populatia cu varsta cuprinsa intre 65 si 74 de ani.
Diabetul zaharat
Persoanele cu diabet zaharat prezinta un risc crescut de a dezvolta cataracta, in special cataracta subcapsulara posterioara. Hiperglicemia cronica, caracteristica diabetului, induce modificari biochimice la nivelul cristalinului, accelerand procesul de opacifiere. Studiile au aratat ca persoanele cu diabet zaharat de tip 2 au de pana la de cinci ori mai multe sanse de a dezvolta cataracta comparativ cu populatia generala. Prin urmare, controlul adecvat al glicemiei si monitorizarea regulata a sanatatii oculare sunt esentiale pentru prevenirea si managementul cataractei la pacientii diabetici.
Expunerea la radiatii ultraviolete
Razele ultraviolete (UV) provenite de la soare reprezinta un factor de risc important pentru dezvoltarea cataractei. Expunerea cronica la radiatii UV induce stresul oxidativ la nivelul cristalinului, accelerand procesul de denaturare a proteinelor si formarea de opacitati. Studiile epidemiologice au demonstrat o corelatie semnificativa intre expunerea cumulativa la UV si incidenta cataractei, in special a cataractei corticale. Prin urmare, purtarea ochelarilor de soare cu protectie UV si a palariilor cu boruri largi reprezinta masuri eficiente de prevenire a cataractei.
Fumatul si consumul de alcool
Fumatul si consumul excesiv de alcool sunt factori de risc modificabili, asociati cu o incidenta crescuta a cataractei. Fumul de tigara contine o multitudine de substante toxice si radicali liberi care induc stresul oxidativ la nivelul cristalinului, accelerand procesul de opacifiere.
Studiile au aratat ca fumatorii au un risc de pana la doua ori mai mare de a dezvolta cataracta comparativ cu nefumatorii. In mod similar, consumul excesiv de alcool poate contribui la dezvoltarea cataractei prin mecanisme precum deshidratarea, malnutritia si stresul oxidativ. Renuntarea la fumat si limitarea consumului de alcool reprezinta masuri importante pentru prevenirea cataractei.
Utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor
Corticosteroizii, precum prednison si dexametazona, sunt medicamente utilizate pe scara larga pentru tratarea unei varietati de afectiuni inflamatorii si autoimune. Cu toate acestea, utilizarea pe termen lung a acestor medicamente a fost asociata cu un risc crescut de dezvoltare a cataractei subcapsulare posterioare.
Mecanismul exact prin care corticosteroizii induc formarea cataractei nu este pe deplin elucidat, dar se presupune ca acestia interfereaza cu metabolismul normal al cristalinului si induc modificari in structura proteinelor. Prin urmare, pacientii care necesita tratament cu corticosteroizi pe termen lung trebuie monitorizati indeaproape pentru a detecta semnele timpurii ale cataractei.
Predispozitia genetica
Desi cataracta este adesea asociata cu procesul de imbatranire si cu factorii de mediu, componenta genetica joaca, de asemenea, un rol important in dezvoltarea acestei afectiuni. Studiile genetice au identificat multiple gene si variante genetice asociate cu un risc crescut de cataracta, sugerand ca susceptibilitatea genetica poate influenta varsta de debut si progresia afectiunii. Istoricul familial de cataracta reprezinta un factor de risc important, persoanele cu rude de gradul intai afectate prezentand un risc de doua pana la trei ori mai mare de a dezvolta aceasta afectiune.
Intelegerea cauzelor si a factorilor de risc ai cataractei ofera o baza solida pentru dezvoltarea strategiilor de preventie si management al acestei afectiuni. Adoptarea unui stil de viata sanatos, cu o dieta echilibrata, activitate fizica regulata, evitarea fumatului si protectia impotriva razelor UV, poate contribui la reducerea riscului de cataracta. Monitorizarea regulata a sanatatii oculare, in special in prezenta factorilor de risc, permite detectarea timpurie si interventia terapeutica adecvata, imbunatatind prognosticul si calitatea vietii persoanelor afectate de cataracta.
Diagnosticarea cataractei
Diagnosticarea precisa si timpurie a cataractei este esentiala pentru stabilirea unui plan de tratament adecvat si pentru prevenirea complicatiilor asociate cu pierderea vederii. Procesul de diagnostic implica o abordare multidisciplinara, care include evaluarea istoricului medical, examinarea clinica a ochilor si utilizarea unor teste specifice pentru a determina prezenta, tipul si severitatea cataractei. Prin urmare, este important ca persoanele care prezinta simptome sugestive pentru cataracta sa se adreseze unui medic oftalmolog pentru o evaluare completa.
Evaluarea istoricului medical
Primul pas in diagnosticarea cataractei este reprezentat de o anamneza detaliata, in cadrul careia medicul oftalmolog va aduna informatii despre simptomele pacientului, debutul si evolutia acestora. De asemenea, vor fi evaluate istoricul medical al pacientului, inclusiv prezenta bolilor cronice precum diabetul zaharat sau hipertensiunea arteriala, utilizarea pe termen lung a anumitor medicamente, cum ar fi corticosteroizii, si expunerea la factori de risc precum radiatiile ultraviolete sau fumatul.
Aceste informatii vor ajuta medicul sa identifice potentialii factori contribuitori la dezvoltarea cataractei si sa orienteze procesul de diagnostic.
Testarea acuitatii vizuale
Testarea acuitatii vizuale reprezinta o componenta esentiala a examinarii oculare in contextul diagnosticarii cataractei. Aceasta testare se realizeaza utilizand o diagrama Snellen, care contine randuri de litere sau simboluri de dimensiuni progresiv descrescatoare.
Pacientul este rugat sa citeasca randurile de litere de la o distanta specificata, iar rezultatul este exprimat sub forma unui raport, cum ar fi 20/20 sau 20/40, care indica claritatea vederii. O acuitate vizuala scazuta, care nu se corecteaza cu ochelari sau lentile de contact, poate fi un indicator al prezentei cataractei.
Testarea refractiei
Testarea refractiei este o metoda utilizata pentru a determina puterea de focalizare a ochiului si pentru a identifica eventualele erori de refractie, cum ar fi miopia, hipermetropia sau astigmatismul. In cadrul acestui test, medicul oftalmolog va utiliza un dispozitiv numit foropter pentru a plasa in fata ochilor pacientului diverse lentile de corectie, cu puteri diferite.
Pacientul va fi rugat sa indice lentila care ofera cea mai clara imagine, iar rezultatul va fi utilizat pentru a determina puterea de corectie necesara. In cazul cataractei, testarea refractiei poate evidentia o scadere a acuitatii vizuale care nu poate fi corectata complet cu ochelari sau lentile de contact.
Examinarea cu lampa cu fanta
Examinarea cu lampa cu fanta este o tehnica esentiala in diagnosticarea cataractei, care permite medicului oftalmolog sa vizualizeze in detaliu structurile anterioare ale ochiului, inclusiv corneea, camera anterioara, irisul si cristalinul.
Lampa cu fanta este un microscop specializat care foloseste o sursa de lumina intensa si un sistem optic pentru a crea o sectiune subtire de lumina, care este proiectata asupra ochiului. Aceasta tehnica permite identificarea opacitatilor la nivelul cristalinului, caracteristice cataractei, si evaluarea tipului si severitatii acesteia. De asemenea, examinarea cu lampa cu fanta poate evidentia si alte afectiuni oculare asociate, cum ar fi glaucomul sau bolile corneene.
Masurarea presiunii intraoculare
Masurarea presiunii intraoculare este o investigatie de rutina in cadrul examinarii oculare, fiind deosebit de importanta in diagnosticarea glaucomului, o afectiune oculara care poate aparea concomitent cu cataracta. Presiunea intraoculara crescuta poate contribui la dezvoltarea cataractei si poate agrava progresia acesteia.
Masurarea presiunii intraoculare se realizeaza utilizand un tonometru, un dispozitiv care aplica o forta controlata asupra corneei si masoara rezistenta acesteia. Valorile normale ale presiunii intraoculare se situeaza intre 10 si 21 mmHg, iar valori mai mari pot indica prezenta glaucomului sau a altor afectiuni oculare.
Examinarea fundului de ochi
Examinarea fundului de ochi este o procedura importanta in diagnosticarea cataractei, care permite medicului oftalmolog sa evalueze structurile posterioare ale ochiului, inclusiv retina, papila optica si vasele de sange retiniene.
Aceasta examinare se realizeaza utilizand un oftalmoscop, un dispozitiv care proiecteaza o sursa de lumina prin pupila dilatata si permite vizualizarea directa a fundului de ochi. In cazul cataractei avansate, opacitatile cristalinului pot obstructiona vizualizarea fundului de ochi, limitand astfel capacitatea de a evalua starea retinei si a altor structuri posterioare. In aceste situatii, pot fi necesare teste imagistice suplimentare, cum ar fi ecografia oculara sau angiografia retiniana cu fluoresceina.
Teste imagistice
In anumite cazuri, pentru a obtine informatii suplimentare despre structura si functia ochiului in contextul diagnosticarii cataractei, pot fi indicate teste imagistice specializate. Doua astfel de teste sunt biometria optica si ecografia oculara.
Biometria optica utilizeaza tehnologia laser pentru a masura lungimea axiala a ochiului si curbura corneei, informatii esentiale pentru calcularea puterii lentilei intraoculare care va fi implantata in cadrul interventiei chirurgicale de cataracta.
Ecografia oculara, pe de alta parte, foloseste unde sonore de inalta frecventa pentru a crea imagini detaliate ale structurilor intraoculare, fiind deosebit de utila in cazurile in care opacitatile cristalinului impiedica vizualizarea directa a fundului de ochi.
Tratamentul cataractei
Odata ce diagnosticul de cataracta a fost stabilit, urmatorul pas crucial este selectarea unei abordari terapeutice adecvate pentru a restabili vederea clara si a imbunatati calitatea vietii pacientului. Optiunile de tratament pentru cataracta variaza in functie de severitatea afectiunii, de impactul acesteia asupra functiei vizuale si de preferintele individuale ale pacientului. Desi interventia chirurgicala reprezinta tratamentul definitiv pentru cataracta, in anumite cazuri, pot fi indicate initial abordari non-chirurgicale pentru a ameliora simptomele si a optimiza vederea.
Interventia chirurgicala
Interventia chirurgicala de extractie a cataractei este tratamentul standard pentru cataracta avansata, care afecteaza semnificativ calitatea vederii si interfera cu activitatile zilnice. Scopul interventiei chirurgicale este de a indeparta cristalinul opacifiat si de a-l inlocui cu o lentila intraoculara artificiala (IOL), restabilind astfel transparenta mediilor refringente ale ochiului. Exista doua tehnici chirurgicale principale utilizate in tratamentul cataractei:
Facoemulsificarea
Facoemulsificarea este cea mai frecvent utilizata tehnica chirurgicala pentru extractia cataractei, datorita eficientei, sigurantei si recuperarii postoperatorii rapide pe care le ofera. Aceasta procedura implica efectuarea unei incizii mici in marginea corneei, prin care se introduce o sonda de facoemulsificare.
Sonda emite ultrasunete de inalta frecventa, care fragmenteaza si emulsifica cristalinul opacifiat, permitand aspirarea acestuia printr-un sistem de irigare-aspiratie. Dupa indepartarea completa a cataractei, se implanteaza o lentila intraoculara pliabila prin aceeasi incizie mica, fara a fi necesara sutura acesteia.
Extractia extracapsulara a cataractei
Extractia extracapsulara a cataractei (ECCE) este o tehnica chirurgicala alternativa, utilizata in cazurile in care facoemulsificarea nu este posibila sau recomandata, cum ar fi in prezenta unei cataracte foarte dense sau a unei subluxatii a cristalinului. In cadrul ECCE, se efectueaza o incizie mai mare la nivelul corneei sau al limbusului, permitand indepartarea in bloc a nucleului cristalinului opacifiat.
Cortexul cristalinului este aspirat, iar capsula posterioara a cristalinului este lasata intacta pentru a oferi suport lentilei intraoculare. Dupa indepartarea cataractei, se implanteaza o lentila intraoculara rigida in sacul capsular, iar incizia este suturata.
Indiferent de tehnica chirurgicala utilizata, interventia de extractie a cataractei este o procedura sigura si eficienta, cu o rata ridicata de succes in restabilirea vederii. Cu toate acestea, ca in cazul oricarei interventii chirurgicale, exista anumite riscuri si complicatii potentiale, cum ar fi infectia, inflamatia, edemul macular cistoid sau dezlipirea de retina, care trebuie discutate cu pacientul inainte de interventie.
Abordari non-chirurgicale
In cazurile de cataracta incipienta sau moderata, in care impactul asupra vederii nu este semnificativ, pot indicateitial abordari non-chirurgicale pentru a ameliora simptomele si a optimiza functia vizuala. Aceste abordari includ:
Prescrierea de ochelari sau lentile de contact noi
In stadiile incipiente ale cataractei, modificarile de refractie induse de opacifierea cristalinului pot fi corectate prin prescrierea de ochelari sau lentile de contact cu o putere actualizata. Aceasta abordare poate imbunatati temporar acuitatea vizuala si poate amana necesitatea interventiei chirurgicale. Cu toate acestea, pe masura ce cataracta progreseaza, eficienta corectiei optice poate deveni limitata.
Optimizarea iluminatului si a contrastului
Pentru pacientii cu cataracta care experimenteaza dificultati in conditii de iluminare scazuta sau contrast redus, optimizarea mediului vizual poate ameliora simptomele. Acest lucru poate include utilizarea unor surse de lumina mai puternice pentru activitatile de aproape, reducerea reflectiilor si a stralucirilor prin pozitionarea adecvata a luminilor si utilizarea unor materiale cu contrast ridicat pentru citit sau alte activitati vizuale.
Monitorizarea progresiei cataractei
In cazurile de cataracta incipienta cu progresie lenta, poate fi indicata monitorizarea periodica a evolutiei afectiunii, prin examinari oftalmologice regulate. Aceasta abordare permite evaluarea impactului cataractei asupra vederii in timp si stabilirea momentului optim pentru interventia chirurgicala, atunci cand beneficiile potentiale depasesc riscurile.
Este important de mentionat ca, desi abordarile non-chirurgicale pot oferi o ameliorare temporara a simptomelor, interventia chirurgicala ramane singurul tratament definitiv pentru cataracta. Prin urmare, decizia de a opta pentru interventia chirurgicala trebuie luata in functie de nevoile si preferintele individuale ale pacientului, precum si de recomandarile medicului oftalmolog, pe baza unei evaluari complete a afectiunii.
Tratamentul cataractei, fie prin interventie chirurgicala, fie prin abordari non-chirurgicale, are ca scop restabilirea unei vederi clare si functionale, imbunatatind astfel calitatea vietii pacientilor. Cu progresele continue in tehnologiile chirurgicale si in designul lentilelor intraoculare, rezultatele interventiei de extractie a cataractei sunt tot mai bune, oferind pacientilor o recuperare rapida si o vedere optima pe termen lung. Prin urmare, este esential ca pacientii cu cataracta sa fie informati cu privire la optiunile de tratament disponibile si sa colaboreze indeaproape cu medicul oftalmolog pentru a stabili cea mai potrivita abordare terapeutica in functie de nevoile si circumstantele lor individuale.
Resurse Bibliografie
- Sharghi A, Ojaghi H, Moghadam TZ, et al. Evaluarea comorbiditatilor oculare in chirurgia cataractei prin metoda imagistica medicala . Radiol Oncol. 2020;14(4):14-20.
- Sathyan P, Sathyan P. O analiza de trei ani a comorbiditatilor sistemice la pacientii operati cu cataracta din India . J Clin Diagn Res . 2017;11(9):NL03. doi:10.7860/JCDR/2017/30410.10682
- Prasanth HR, Prashanth JPJ, Hansdak A, Rajarajeswari R, Srinivasan R. Cataracta si comorbiditati sistemice: un studiu retrospectiv . IJCEO . 2021;7(1):16-19. doi:10.18231/j.ijceo.2021.005
- Li W, Wang B. Studiu transversal al asocierii dintre astm si cataracta la varsta de 40 de ani si peste in SUA . BMC Oftalmol . 2022;22(1):340. Publicat 2022 Aug 10. doi:10.1186/s12886-022-02564-y
- Otiti-Sengeri J, Colebunders R, Reynolds SJ, et al. Citokine inflamatorii crescute in profilul citokinelor apoase la pacientii infectati cu HIV-1 cu cataracta din Uganda . BMC Oftalmol . 2018;18(1):12. doi:10.1186/s12886-018-0680-y
- Administratia Securitatii Sociale. Daca sunteti orb sau aveti vedere scazuta, cum va putem ajuta .
- Kauh CY, Blachley TS, Lichter PR, Lee PP, Stein JD. Variatia geografica in rata si momentul operatiei de cataracta in randul comunitatilor din SUA . JAMA Oftalmol . 2016;134(3):267-276. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.5322
